お申し込み日： 2010 2011 2012 2013 2014 2015 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

注文票枚数 及び処方せんの有無	/	有 無

※ご注意

• 実店舗(メガネライフ各店)での購入履歴がない方で、処方せんがない方はコンタクトレンズ（自宅直送）のご注文はできません。
• 郵便番号、住所を間違えた場合の不着は保証外となります。
• 送料は金額により異なります。（下記）
• 注文受付日は午後3時以降、翌営業日扱いとなります。
• 店頭受取のお客様は基本的に注文日より2〜3営業日以降に注文店舗までご来店下さい。
• 納期確認が必要な場合には、その旨ご記入下さい。
• お急ぎの場合にはお電話（銀行振込決済・先振込）注文を推奨致します。
• 直送の場合、代金引換（ヤマト運輸）ｅ-コレクト（佐川急便）は現金支払いのみとさせて頂きます。
• 着日、時間指定が可能です。ご注文の翌々日から着日をご指定頂けます。着日の希望があれば必ず備考欄に配達希望日をご記入下さい。（但し、地域により日曜・祝祭日のご指定ができない場合もございます。）
• 着日指定のないお客様については、土日、祝祭日を除く4日以内の出荷を心がけておりますが、連休前後は遅れる場合がございますので、ご了承下さい。

※送料

FAX、インターネット（通信販売）及び携帯フォーム注文の場合

全国一律540円※お買い上げ金額18270円（税込）以上で、送料無料です。
複数の商品をご注文いただいた場合も、上記の送料で配送致します。
離島・一部地域（北海道・中国・四国・九州）では追加送料がかかる場合があります。
ご注文後に注文承諾メールにて確定した送料をお知らせ致しますので、必ずご確認ください。
手数料は別途となりますのでご了承下さい。

E-mail、携帯mail注文の場合

店頭決済のみ、予約注文となりますので送料はかかりません。

お電話の場合

（店頭決済）予約注文となりますので送料はかかりません。
（銀行振込）直送となります。（基本的に送料530円ですが、一部地域によりそれ以上かかる場合と送料無料の場合がございます。追ってこちらからご連絡させて頂きます。）

※商品欄項目に関して

商品名(カラー)：パッケージ商品の名前(カラーコンタクトレンズの場合は色まで記入)
R/L：R＝右目　L＝左目
BC：ベースカーブ
Power：度数
Cyl：乱視度数
Axis/Size(DIA)：Axis=乱視の軸度　Size=レンズの直径(DIAと書いてある場合もあります。)

※一枚のみ印刷して、FAX送信して下さい。